1. Ich fühle mich krank oder habe Schmerzen, Schlafstörungen, Schwindel, Herzrhythmus-störungen oder ander körperliche Beschwerden obwohl mich mein Arzt für organisch gesund erklärt hat.

2. Seit längerer Zeit halte ich mich nur mehr noch mt Medikamenten aufrecht (Psychopharmaka, Aufputsch-, Beruhiguns- oder Schlafmittel).

3. Ohne ersichtlichen Grund bekomme ich rasendes Herzklopfen und habe Angst, dass ich sterben muss.

4. Ich habe Angst vor Entscheidungen und das quält mich.

5. Ich habe Ängste, die mich belasten oder einschränken:z.B. vor dem Kontakt mit meinen Mitmenschen, vor Autoritäten, vor großen Plätzen, engen Räumen, Prüfungen,....

6. Es plagen mich oft Gedanken, über die ich mit niemanden spreche (Scham-, Schuld-, Hass-, Unzulänglichkeitsgefühle, das Gefühl verfolgt oder fremdbestimmt zu werden....). 

7. Ich fühle mich antriebs- und lustlos, erschöpft oder ständig überfordert.

8. Ich fühle mich oft niedergeschlagen und habe keine Freude am Leben.

9. Ich bin traurig und vereinsamt.

10. Ich befinde mich in einer belastenden Krisensituation (schwere Krankheit, Tod, Trauer,  Arbeitslosigkiet, Scheidung, Trennung, Unfall,..) die schwer zu bewäligen ist.

11. Ich lebe in einer Beziehung, die mich sehr belastet.

12. Ich habe wiederkehrende und große Probleme im Kontakt mit anderen Menschen (z.B. am Arbeitsplatz).

13. Ich fühle mich durch meine Kinder dauerhaft überfordert.

14. Ich bin süchtig nach: Alkohol, Drogen, Medikamenten, Essen, Hunger, Spielen, Sex,...

15. Ich denke manchmal an Selbstmord.

16. Ich fühle mich innerlich gezwungen ständig dasselbe zu denken oder zu tun (z.B. zwanghaftes Waschen, Kontrollieren, Zusperren, Grübeln,....) obwohl dies mein Leben sehr einengt.

17. Ich sollte meine Fähigkeiten besser ausschöpfen und weiß nicht wie.

18. Ich komme mit meiner Sexualität nicht zurecht.

19. Mein Kind zeigt Verhaltensauffälligkeiten oder Verhaltensstörungen oder hat psychosomatische Probleme.

20. Mein Kind reagiert oft agressiv oder ist traurig und zieht sich zurück. Es hat Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen in Kontakt zu treten.

Quelle: Österreichischer Bundesverband für Psychotherapie